DOSSIER DE CANDIDATURE
Master 2 Santé Publique et Risques Environnementaux

Attention ! Ce dossier s’adresse aux candidats au Master 2. Les personnes désirant postuler au Master 1 doivent se rapprocher des Universités Paris V, Paris XI ou Nancy I.

Ce document est à compléter et à envoyer à l’EHESP avec le reste des pièces à fournir (cf page 6), avant le  30 mai 2010 t : EHESP - Service scolarité - Avenue du Professeur Léon-Bernard - CS 74312 - 35043 Rennes cedex (scolarite@ehesp.fr).

Nous vous recommandons de lire attentivement l’annexe avant de remplir le dossier de candidature
Pour les candidats boursiers, les dossiers sont à déposer au CROUS de Rennes du 15 janvier au 30 avril.

PHOTO Joindre le fichier avec les pièces annexes

Année universitaire 2010/2011

1. Données personnelles

	Prénom	Nom	Nom de jeune fille	
Sexe : H   F	     	     	     	
Date de naissance	(jj/mm/aaaa)	     	
Lieu de naissance	(Ville, département) 	     
     	
Nationalité	     	
N° de sécurité sociale	     	
Adresse	N° Rue	     	
	Code postal/Ville	     	
	Pays	     	
Coordonnées	Téléphone	     	
	Portable	     	
	Téléphone professionnel	     	

Coordonnées

	E-mail (obligatoire)	     	

Coordonnées

	Fax	     	

Activité et financement de la formation

SOIT, 

→ Dans le cadre de la formation initiale (La dernière inscription dans une université doit dater de moins d’un an)

 Etudiant

Merci de préciser votre Numéro d’INE ou de BEA (si bac obtenu après 1995)

Identifiant National Etudiant (INE) ou Base élèves académique (BEA)

                                          

→ Dans le cadre de la formation continue  (En cours d’activité professionnelle ou ayant eu une activité professionnelle depuis plus d’un an)

 Salarié
 Fonctionnaire
Corps de rattachement/ Fonction exercée      

 Profession libérale
 Demandeur d’emploi
 Volontariat
 Autres

Merci de préciser votre Numéro d’INE ou de BEA (si bac obtenu après 1995)

Identifiant National Etudiant (INE) ou Base élèves académique (BEA)

                                          

(1) Si vous postulez dans le cadre de la formation continue, merci de mentionner l’organisme ou la personne qui financera la formation

 Financement individuel

 Employeur 
Nom : 				     
Adresse:				     
Contact (Indiquez le nom du responsable de formation)     
Téléphone				     
E-mail (obligatoire)		     

 Autre organisme
Nom du financeur de la formation : 	     
Adresse:				     
Contact 				     
Téléphone				     
E-mail (obligatoire)		     

2. Formation

Etablissement
(du plus récent au plus ancien)	Ville/pays	Dates	Domaine	Diplôme obtenu	
		De début	De fin		Diplôme	Date
(année)	
Mention	
     	     	     	     	     	     	     		
     	     	     	     	     	     	     		
     	     	     	     	     	     	     		
     	     	     	     	     	     	     		
     	     	     	     	     	     	     		
     	     	     	     	     	     	     		

Pour les candidats étrangers :

Langue natale :      
Niveau de langue française (DALF ; niveaux C2, C1-Diplôme Approfondi de la Langue Française ou DELF ; niveaux B2, B1, A2, A1-Diplôme élémentaire de la Langue française)- exigé :       
Langue 1          	 courant  lu  Ecrit  Parlé	
Langue 2     	 courant  lu  Ecrit  Parlé	
Langue 3          	 courant  lu  Ecrit  Parlé	

 3. Expériences professionnelles incluant les stages

Merci de compléter ce tableau et d’envoyer votre CV en fichier joint.

Quel est votre poste actuel/dernier poste occupé ?
(Société, service, durée, missions et responsabilités)
	     

	
Autres expériences ou diplômes en rapport avec la formation - Acquis personnels – Stages
	     

	

4. Choix de la spécialisation

	Observation, analyse et aide à la décision	
	Conception et gestion de projets	
	Evaluation des politiques et des programmes de santé publique	
	Anticipation du risque et intervention en situation de crise	
	Choix non établi 	

5 Comment avez-vous découvert la formation ?
 (Cocher une ou plusieurs cases)

	Site EHESP	
	Autre site Internet : le(s)quel(s) ?      	
	Presse	
	Présentation, affiche, plaquette de la formation 	
	Conférence, congrès, réunion 	
	Catalogue formation continue EHESP	
	Autres      	

6 Divers

Faites vous acte de candidature auprès d’autres universités, organismes de formations ou prépa-concours ? Si oui, merci de préciser :

Type de formations ou spécialités	Lieu	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	

7 Attestation

	Je certifie l’exactitude des informations données et l’authenticité des documents fournis.	
	J’accepte que tout dossier de candidature incomplet ou ne respectant pas le point ci-dessus soit rejeté.	
	Je reconnais que les décisions de sélection sont souveraines et ne pourront pas faire l’objet d’un recours.	

Date								Signature de l’étudiant

ANNEXE : liste des pièces à joindre

 Lettre de motivation

 CV et attestation d’emploi

 Photocopies des relevés de notes et des diplômes pour toutes les années d’études et tous les examens suivis depuis le baccalauréat
(Les originaux des diplômes et des relevés de notes devront être présentés lors de l’inscription définitive, en cas d’admission)

 1 enveloppe au format 11X22, autocollante, timbrée (ou accompagnées de deux coupons internationaux) et libellées à votre nom et à l’adresse à laquelle vous pouvez être joint entre le 1er mai et le 1er septembre

Pour les étudiants étrangers :

 Copie du certificat de langue française : Score minimum par examen: (DALF ; niveaux C2, C1) ou (DELF ; niveaux B2, B1, A2, A1)

 Copie des diplômes ou certificat permettant l’accession à la formation, certifiés conformes, avec traduction en français pour les diplômes étrangers

Merci d’envoyer votre dossier de candidature au service scolarité de l’EHESP :

EHESP - Service scolarité
Avenue du Professeur Léon-Bernard
CS 74312
35043 Rennes cedex