Mastère Spécialisé
Ingénierie et Management des Technologies de Santé

	Pièces à retourner 
☐Dossier de candidature
☐2 lettres de recommandation
☐CV
☐1 photo d’identité
☐Photocopies depuis le baccalauréat des diplômes  en cas d’admission, les originaux devront être présentés lors de l’inscription

	Ce document est à compléter et envoyer à
	de préférence par mail  	severine.olivier@ehesp.fr

	ou par courrier		EHESP – Service Scolarité – Séverine OLIVIER 
	Avenue du Professeur Léon Bernard
		CS 74312
	35 043 Rennes Cedex 

Photo

Dossier de candidature

Fiche de renseignement 

Nom 		Nom marital 		
Prénom 		☐	Féminin	☐Masculin 	
Date naissance		Ville et pays naissance 		
Nationalité 	☐ Française	☐ Ressortissant européen, précisez	☐ Autre, précisez	
Résidence familiale 	Adresse 		
	CP / Ville 		Pays		
	Pays		
Téléphone	Mobile		Adresse mail Obligatoire		
	Domicile				

 Diplômes

Diplôme(s) obtenu(s) 
du plus récent au plus ancien	Domaine	Etablissement	Ville / pays	Année	

					

 Langues

Maternelle		
Langue 1		☐Courant  	☐Ecrit 	☐Lu	☐ Parlé	
Langue 2		☐Courant  	☐Ecrit 	☐Lu	☐ Parlé	
Pour les candidats dont la langue maternelle n’est pas le français, niveau  	☐DALF  	☐DELF 	

 Expériences professionnelles incluant les stages

Postes	Sociétés	 Responsabilités et missions	

 Vos compétences et savoir faire	
	
 Vos motivations et projets professionnels	

 Régime d’inscription
☐ Initiale 	-  La dernière inscription dans une université doit dater de moins d’un et ne pas avoir interrompu son cursus universitaire.
☐ Continue 	- Personne ayant interrompu les études depuis plus d’un an, qu’elle soit salariée en CDD, CDI, intérim, agent titulaire ou contractuel de  la fonction publique, au chômage, ou libéral. 	
Financement	
☐ Employeur 
☐ Autre organisme
☐ Personnel	Nom 		
		Adresse 		
		Téléphone		
		Mail - Obligatoire 		

Je soussigné(e)	, certifie sur l’honneur l’exactitude des informations figurant dans ce formulaire, ainsi que les documents joints à mon dossier.
Fait à 		 Le 	Signature